Correction de l’ensellure nasale (nez en selle) : Reconstruction de la projection après une résection excessive
Parmi les séquelles complexes observées en chirurgie nasale, l’ensellure nasale, couramment appelée « nez en selle » ou saddle nose, représente un défi anatomique et fonctionnel majeur. Caractérisée par un affaissement du dos du nez (le dorsum) et une perte de projection, cette déformation donne au profil un aspect creusé ou effondré.
La prise en charge de l’ensellure nasale s’inscrit au cœur de la rhinoplastie secondaire et reconstructrice. Qu’elle soit d’origine iatrogène, consécutive à une résection osseuse et cartilagineuse excessive lors d’une intervention précédente, ou liée à un traumatisme, la correction nécessite une analyse rigoureuse de la mécanique des structures faciales pour restaurer à la fois l’harmonie du visage et le passage de l’air.
Qu'est-ce que l'ensellure nasale et quelles en sont les causes ?
L’ensellure nasale correspond à une perte de soutien du tiers moyen ou inférieur du nez. Le dorsum nasal repose sur une charpente rigide formée en haut par les os propres du nez et en bas par la cloison nasale cartilagineuse (le septum) associée aux cartilages latéraux.
Lorsque le support septal est fragilisé ou détruit, la voûte cartilagineuse s’effondre sous le poids de l’enveloppe cutanée. La cause la plus fréquente est une résection trop agressive de la bosse lors d’une première rhinoplastie, où une quantité excessive de cartilage ou d’os a été retirée sans préserver l’intégrité de la jonction entre le septum et le dorsum. D’autres facteurs, tels que des hématomes de la cloison non drainés, des fractures faciales complexes ou des maladies inflammatoires sous-jacentes, peuvent également entraîner la destruction du cartilage septal.
Outre le préjudice esthétique évident, l’ensellure nasale s’accompagne presque toujours d’une dégradation de la fonction respiratoire. L’affaissement du dos du nez entraîne un pincement des valves nasales internes, fermant l’angle d’entrée de l’air et provoquant une sensation permanente d’obstruction nasale.
Les principes de la reconstruction : Réédifier la charpente
La correction d’un nez en selle ne consiste pas simplement à « combler un trou ». Il s’agit d’une véritable reconstruction architecturale visant à reconstituer une structure capable de résister aux forces de rétraction de la peau et aux pressions de la respiration.
Le chirurgien doit reconstruire la poutre maîtresse du nez pour recréer la projection perdue. Pour ce faire, l’utilisation de matériaux d’apport est indispensable. Dans la grande majorité des cas, le recours aux greffons autologues, prélevés sur le patient lui-même, est privilégié afin de garantir une biocompatibilité totale et d’éliminer les risques de rejet ou d’infection à long terme associés aux implants synthétiques.
Les options de greffes cartilagineuses et osseuses
Le choix du site de prélèvement du greffon dépend de l’importance de la dépression à combler et de la quantité de cartilage restant.
En présence d’une ensellure modérée, le cartilage septal restant ou le cartilage auriculaire (prélevé au niveau de la conque de l’oreille via une incision cachée derrière le pavillon) peut suffire. Le cartilage auriculaire offre une souplesse naturelle très utile pour redessiner les contours du dorsum.
En revanche, face à une ensellure sévère avec un effondrement massif du tiers moyen, le cartilage septal et auriculaire s’avèrent souvent insuffisants. Le prélèvement d’un greffon costal (cartilage de la côte) devient alors la solution de référence. Le cartilage costal fournit un volume abondant et une rigidité structurelle exceptionnelle. Il permet d’extraire de grands étais rigides pour reconstruire une nouvelle cloison droite (L-strut) et de façonner un greffon dorsal sur mesure pour combler la cavité et rétablir la ligne de profil.
La technique de l'enveloppement et la gestion des contours
L’un des risques de la reconstruction dorsale par greffon solide est la visibilité des contours sous la peau au fil des années, particulièrement chez les patients à la peau fine. Pour pallier ce problème, la chirurgie moderne privilégie les techniques d’enveloppement des greffons.
Le cartilage prélevé peut être réduit en de multiples micro-fragments (cartilage broyé) puis enveloppé dans une fine membrane de fascia (généralement le fascia temporal prélevé sous le cuir chevelu). Ce boudin sur mesure, appelé technique DCF (Diced Cartilage in Fascia), est ensuite glissé sur le dos du nez. Cette méthode offre un modelage d’une grande douceur, totalement naturel au toucher, et prévient la réapparition d’aspérités ou d’irrégularités visibles.
Convalescence et suivi post-opératoire
La reconstruction d’un nez en selle est une intervention de haute technicité qui demande une convalescence rigoureuse. Une attelle externe est maintenue pendant une à deux semaines pour stabiliser les greffons en position idéale. L’œdème est naturellement plus marqué que lors d’une rhinoplastie primaire, en raison du travail d’éradication des cicatrices internes et de la remise en tension de la peau.
La cicatrisation complète et la stabilisation définitive des greffons s’étalent sur 12 à 18 mois. Durant cette période, la vascularisation de la peau se réorganise autour de la nouvelle charpente, assurant un résultat pérenne et stable pour le reste de la vie du patient.
Synthèse comparative : Degrés d’ensellure et stratégies de reconstruction
Le tableau suivant résume les options thérapeutiques en fonction de la gravité de l’effondrement nasal.
Niveau d’ensellure | Atteinte anatomique | Type de greffe préconisé | Objectif principal |
Ensellure Minime | Creux localisé du dorsum sans atteinte respiratoire majeure | Cartilage septal restant ou cartilage auriculaire | Comblement esthétique de la dépression |
Ensellure Modérée | Affaissement du tiers moyen et pincement de la valve interne | Cartilage auriculaire ou fascias combinés (DCF) | Restauration de la ligne de profil et réouverture valvulaire |
Ensellure Sévère | Effondrement complet du support septal et de la pointe | Cartilage costal autologue (greffon de soutien + dorsum) | Reconstruction architecturale globale et fonctionnelle |
Foire Aux Questions (FAQ)
1. Quelle est la cause principale d’un nez en selle ?
L’ensellure nasale résulte le plus souvent d’une résection trop importante du cartilage et de l’os lors d’une première rhinoplastie. Elle peut également résulter d’un traumatisme nasal sévère ayant brisé le septum, ou d’un hématome de la cloison qui a privé le cartilage de sa vascularisation.
2. Le prélèvement de cartilage de côte laisse-t-il une cicatrice visible ?
Le prélèvement d’un greffon costal s’effectue par une petite incision de 2 à 3 centimètres dissimulée dans le pli sous-mammaire chez la femme ou au niveau du thorax chez l’homme. La cicatrice s’estompe progressivement pour devenir très discrète.
3. Un nez reconstruit après une ensellure est-il aussi solide qu’un nez naturel ?
Oui. Grâce à l’utilisation de greffons cartilagineux autologues solides et correctement ancrés aux structures osseuses restantes, la nouvelle charpente nasale retrouve une résistance mécanique comparable, voire supérieure, à celle d’un nez fragilisé par une chirurgie précédente.
4. Est-il possible de corriger la respiration en même temps que le profil creusé ?
Absolument. La reconstruction du dorsum redresse les voies aériennes supérieures en réouvrant la valve nasale interne. La restauration du support anatomique permet ainsi de supprimer l’obstacle au passage de l’air et de traiter simultanément le préjudice esthétique et la gêne respiratoire.
Dr Razafimahefa, chirurgien ORL à Toulon
Cet article a été conçu à des fins d’information pédagogique sur la chirurgie reconstructrice du nez. Si vous présentez une séquelle d’intervention précédente ou une déformation nasale, une consultation spécialisée dans notre cabinet à Toulon permettra de réaliser un bilan anatomique complet.
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