Rhinoplastie Secondaire à Toulon

Elle est très spéciale. Le chirurgien doit faire preuve de beaucoup d’écoute et d’empathie avant tout.
Il existe une dimension psychologique particulière.

En effet il s’agit de patients le plus souvent fragiles car déçus, avec une certaine aigreur ou haine du ou des chirurgiens mélangés à des sentiments de culpabilité. Les patients s’en veulent de ne pas avoir choisi le bon chirurgien ou la bonne chirurgie.
Il est primordial de redonner la confiance à ces patients tout en restant humble. En effet tout comme le premier chirurgien le but est toujours d’arriver à améliorer un nez et non le contraire.

Il faut rester humble aussi car malgré notre expérience et notre savoir sur la rhinoplastie secondaire le chirurgien reste confronté à la réalité. Tout ne repose pas sur la dextérité: quel est l’état des cartilages ou des os restants ? Quelle est la capacité de la peau à bien s’étendre ? Quel est le type de prélèvement qu’on puisse faire ?

La plupart du temps le chirurgien qui se lance dans la rhinoplastie secondaire ne peut pas prédire cela.

Il faut rester mesuré sur les résultats prédictibles car il ne faut pas faire rêver les patients en leur tenant une promesse.

Il est d’ailleurs difficile de faire une simulation en rhinoplastie secondaire car le résultat est beaucoup moins prédictible. On établit une « feuille de route » : l’objectif est un profil plus droit, moins dévié, une pointe plus projetée, etc.

Il est important d’avoir une image du nez autant que possible avant la première chirurgie et d’obtenir le ou les compte rendus opératoires afin de connaître au mieux les changements apportés à ce nez.

Ensuite il faut écouter les plaintes et demande des patients.

Le chirurgien prend la décision de lui dire si il est en capacité de l’aider.

L’analyse repose donc d’abord le « quand » et « pourquoi » on a fait la rhinoplastie ?, Le « comment » (techniques utilisées) et enfin de nouveau le pourquoi d’une rhinoplastie secondaire.

Il est difficile de lister toutes les causes d’une rhinoplastie secondaire puisqu’elles peuvent regrouper tous les défauts avant une rhinoplastie primaire à chaque étage du nez.

Je différencie ici la rhinoplastie secondaire

C’est une chirurgie lourde d’une retouche qui est une correction mineure apportée à une première rhinoplastie afin d’embellir le nez et non le « rattraper ». cf lien

La retouche concerne tous les rhinoplasticiens. La moyenne chez les plus expérimentés se situe selon la littérature entre 5 et 15% de leur pratique quotidienne.

L’examen clinique proprement dit est identique cf lien premiere consultaiton avec une analyse visuelle, une palpation cutanée et des structures cartilagineuses et osseuse. La nasofibroscopie et l’analyse des photos réalisées.

Concernant le tiers supérieur :

◦ Une ensellure nasale : nez trop creusé, trop en trompette est dûe à une résection osseuse trop importante ;

◦ Une bosse résiduelle imposante (les petites bosses nécessitent seulement une retouche) ou un nez élargi due à une insuffisance de résection ;

asymétrie/déviation du nez:

◦ soit à cause de la peau et du tissu sous cutané

◦ soit à des irrégularités osseuses par une coupe non nette ou des petits morceaux restants dus à une fracture multiple.

Concernant le tiers moyen :

le V inversé : il s’agit d’une insuffisance des cartilages triangulaires du tiers moyen qui ne s’articulent pas bien avec le tiers supérieur . Cela arrive souvent lorsqu’après une résection de bosse il n’y a pas eu de reconstruction du toit du nez (le dorsum) cf section technique.

le bec de corbin : complication classique il s’agit d’un amas de tissus cutané et sous cutané due à une trop forte résection d’une bosse classiquement. La peau ne s’enroule en une petite boule pour former une bosse cutanée par manque de soutien. Dans d’autres situations il s’agit d’un manque de section de la bosse cartilagineuse.

Concernant le tiers inférieur :

Les problèmes de symétrie, de trophicité (peau qui se rétracte) de la pointe du nez. Il peut s’agir
◦ d’une résection non symétrique
◦ et / ou excessive des cartilages alaires qui forment la pointe du nez.
une rétraction (recul) de la columelle par excès de résection
une pointe tombante par insuffisance de support de la pointe.

On va ajouter à ces défauts constatés la déviation du nez persistante ou post opératoire qui :

◦ peut-être une complication à certaines techniques (comme la technique de préservation si elle n’est pas maitrisée),
◦ à des fractures non symétriques en technique standard,
◦ à une insuffisance de prise en charge de la cloison : septoplastie.

Une complication majeure est le retentissement fonctionnel. Bon nombre de patients me parlent de moins bien respirer après une rhinoplastie. Beaucoup des défauts évoqués plus haut entrainent malheureusement une réduction du flux d’air nasal et ainsi entrainer une obstruction nasale.

L’avantage de l’ORL avec l’utilisation d’une fibroscopie (caméra à l’intérieur du nez) est d’identifier les défauts anatomiques pouvant expliquer cette gêne. On est parfois appelé à utiliser des examens complémentaires afin de mesurer objectivement avec une machine le passage de l’air dans les fosses nasales (rhinomanométrie).

La réalisation d’un scanner est obligatoire afin de compléter cet examen clinique

Sauf cas rare, la chirurgie se fait par voie ouverte en réalisant une cicatrice au niveau de la columelle. Cicatrice qui sera non visible au bout de quelques mois.

La voie de la chirurgie ouverte permet une meilleure vision et contrôle de toute l’anatomie nasale qui est primordiale dans une rhinoplastie secondaire.

La durée est variable selon les défauts à corriger mais il faut compter plusieurs heures.

En général des greffes sont nécessaires avec l’utilisation de site donneur nasal si possible et selon le matériel disponible ais aussi au niveau de l’oreille, de la tempe, de la côte…

Elles diffèrent peu de la rhinoplastie primaire hormis que tout est plus long. Voir les suites de la rhinoplastie

L’œdème dure plus longtemps

le résultat final après affinement du nez est au moins à 18 mois.

Le taux de retouche est peut-être plus haut car selon les cas cela est malheureusement nécessaire (cas de reconstruction etc).

Le risque infectieux reste rare.

Dans la majorité l’issue de la rhinoplastie est très positive avec un grand taux de satisfaction.

Quelques fois la chirurgie ne peut être envisagée par le chirurgien ou par le patient. Certains défauts peuvent se corriger en injectant de l’acide hyaluronique.

Il s’agit d’une bonne alternative avec une efficacité allant de 12 à 18 mois selon le métabolisme du patient. A terme certains défauts peuvent complètement disparaître grâce à ces injections.

Évidemment cela est très dépendant du travail à réaliser. Mais la fourchette se situe entre 4500 et 7000 euros. Cf lien tarif